电子病案规范管理探析

毋庸置疑，电子病案的科学、规范化管理，能够深化社会医疗保险制度,为医疗环节的监督控制工作提供保障。不过，也要看到，在社保领域电子病案管理工作中,还存在着诸如信息录入不规范、不完整等问题，制约了电子病案的使用和管理，从而降低了电子病案在医保理赔及报销中的证据效力。基于此，相关部门要厘清社保领域电子病案管理中存在的问题,采取有效的改进建议,从而提升电子病案的管理与使用效率。

一、制约电子病案科学化管理的因素

1.信息标准差异化  电子病案作为患者就医过程的原始资料，在标准化管理过程中还存在着差异化问题。由于缺失电子病案信息管理标准制度，使得不同医疗机构电子病案之间难以整合与延续。如一些信息交换标准不一致，医学术语、疾病名称、医疗处置表达方式、字符类型、格式、报送方式等等，各不相同，阻碍了电子病案在医院与社会医疗保险领域的互通互用。

2.信息失真  电子病案是患者就医的真实医疗记录，信息既反映了医院医疗服务和管理水平，又成为医院信息化建设的重要标志。毋庸讳言，一些医疗机构对电子病案存在随意篡改、删改、伪造病案等现象，使得电子病案内容与患者实际就医情况存在不一致，导致电子病案信息失真。还有些因为网络安全问题，如网络病毒、黑客攻击等导致电子病案遭遇破坏，影响其在医疗保险领域中的证据效力。

3.系统设计不完善  不可否认，电子病历的采集、存储、访问、使用和管理环节，还有不完善地方。如医疗机构门诊病案系统、病房临床信息系统、检查检验等医技科室信息系统存在不一致，使得电子病历在系统功能及管理规范上存在差异性，也降低了电子病案的利用效率。由于缺乏经验，部分医疗单位对电子病历系统的对接功能并未说明，使得电子病历信息共享受阻。

4.专业能力薄弱  部分病案管理者由于缺失相关专业知识，特别是医学知识、档案学习知识，计算机信息技术、网络技术相关专业能力，使得电子病案管理整体水平不高。复合型人才的缺失，加之医疗及社保领域对电子病案的重视不足，也给电子病案的全面科学管理带来影响。

二、电子病案的科学化管理

1.做好顶层设计  政府要从顶层设计上，对电子病案的各项数据结构、基础架构、信息模块、数据元、数据集、病案记录模式、临床术语、接口功能及规范等内容进行标准化，并确保各项功能指标可靠性，以便于实现全国范围内社保领域的共享共用。

2.强化法律效力建设  针对电子病案存在的错漏、人为删改等瑕疵问题，应该从立法上进行保护。现有《侵权责任法》《执业医师法》等虽有相关行业法规，但内容不衔接、未能对患者的个人信息进行有效保护。因此，建议从法律法规层面，加强对电子病案的立法保护，加强电子病案的认证检查机制，确保电子病案的真实性、可靠性，使其具备与纸质病案同等法律效力。

3.强化归档制度化建设  电子病案需要从归档处理上来统一。医疗机构的电子病案要利用PDF格式进行存储、转换、识别、应用，并依照文档编目规则，建立电子病案索引数据库。同时，根据不同医疗机构对电子病案的使用需要，要能够结合网络端口，使其进行有效联机管理，特别是对不同医疗、行业电子病案系统、异构数据源，开展CA认证，连同患者签名、时间戳、数字水印或二维码等可信、防伪标识进行统一采集、保存、转换、整合加密处理，集中存储于电子病案归档数据库。当然，对于一些纸质性病案信息，如“知情同意书”、“手术同意书”、“肌电图”、“脑电图”等，需要进行扫描、拍照后进行转换成PDF格式文件，归类存档。为了体现电子病案的制度化管理，对于各医疗机构，需要在患者出院后三日内完成相关病案信息的检查、审签、提交、审核、锁定后自动归档。对于归档后的电子病案，任何人不得修改。针对特殊情况下的修改，需经各医务部门审批后，交由病案主管人员进行解锁修改。医患纠纷中需要查询电子病案信息者，由医患双方填写电子病案申请表，经审核后交由病案室相关人员，协同医患双方代表进行病案确认，制作完全相同的电子病案或纸质病案，以备使用。

4.做好安全管理，强化质量控制  加强对电子病案数据的安全管理，引入动态数字水印技术、PDF格式签章功能、可信的二维码技术等，来确保电子病案真实有效；引入软件系统登录、权限管理，根据不同用途设置访问权限，并对所有操作进行自动记录；加强信息加密，敏感数据匿名化管理，严控电子病案信息泄露。最后，加强对电子病案信息共享，结合现代网络技术、云计算、大数据等，搭建电子病案云平台管理，实现社会医疗保险领域对电子病案的有效利用和管理。加强对电子病案的质控管理，参照《病历书写基本规范》《电子病历基本规范》，引入网络化管理系统来整合电子病案数据库资源，实现对相关病案信息的预警、警示、录入限制及其他环节的管控，确保电子病案真实、完整、规范。

三、结束语

综上所述，构建覆盖城乡的社会医疗保险体系，需要从科学、完善的电子病案管理中发挥其核保、承保、理赔的凭证作用。相关部门要充分认识到电子病案在社会医疗保险中的作用，厘清电子病案管理中存在的问题，积极探索科学做好电子病案的管理，以期为深入推进医保改革提供科学的保障依据。

参考文献

[1]赵静.电子病案质控存在问题分析及改进措施[J].中国药物与临床,2018,18(02):291-292.

[2]黄晓映.医院病案归档不及时的原因分析和改进建议[J].浙江档案,2017(08):64.