摘 要：如今，在政策的变化下，医疗保险的参保者迅速增加，参保人员的结构也更加复杂，这导致医疗基金在运行过程中受到更多潜在风险的威胁。为了保证医疗保障制度在社会当中的稳定、有序运行，必须采取必要的风险管理措施。文章分析了医疗保险基金存在的主要风险问题，提出了一些风险控制对策。
关键词：医疗保险；基金运行风险；风险控制策略
引言
在医疗保险推广和完善体制的过程中，保障保险基金的运行安全是最为关键的一项工作，这对我国医疗事业的发展以及社会体制的健全均具有重要意义。目前，我国医疗保险基金运行过程中存在的风险主要包括以下几项。
一、医疗保险基金运行存在的潜在风险
（一）步入老龄化社会
由于生育率的降低，我国正在逐渐步入老龄化社会，医疗保险中的参保群体有很大一部分为中老年人，他们同时也成为了医疗保险基金最主要的消费对象，这直接导致了医疗保险基金的支出风险增加，统筹基金增长。伴随人口老龄化的问题不断加重，医疗保险的支出费用将持续增加，如果供给能力不足将会带来债务问题。
（二）结余率问题
医疗保险基金的支撑能力直接体现于基金结余率中，该数据也是分析医疗保险基金运行风险最主要的指标。目前，影响医疗保险基金结余率的主要因素就是医疗支出。在人口老龄化的影响下，伴随医疗费用的支出增加，结余率的问题也在加重。
（三）道德风险
目前在社会当中不乏有这种现象存在，医疗机构、药店随意提高药品价格，降低病人的收治标准，向患者推荐不必要的诊疗项目。而一些医保的参保人员也会通过各种手段来骗取保险基金[1]。这种问题的存在导致了医保基金支出增加，并且其中有很大一部分为不科学的支出。
二、医疗保险基金运行的风险控制策略
（一）做好财务预警工作
做好财务预警工作，保障医保基金运行安全，首先需要建立起预警指标体系，时刻掌握基金的运行状态。预警指标应当以人均消费的医保费用、结余率和报销比例为基础来建立，通过对各项指标的分析、比较，了解医保基金运行的情况。另外，还需要对医保基金的征缴机制进行完善，加大征缴和稽查的强度，通过对预警指标等相关数据的分析，判断医保基金运作的未来走势，提前找出问题并解决问题。
（二）优化和完善医保相关服务
我国的医疗保险制度能否良性运行，在很大程度上取决于医保相关机构的服务水平及管理水平，相关机构应主动开展建设工作，更进一步的体现出医保的服务职能。医保基金合理运行的重要性应当得到肯定和重视，继而在各项资源中加大投入，完善服务。同时，必须要求医保经办的所有机构均趋于规范化、标准化，拥有高素质的工作队伍。医保的相关数据资源具有重要的利用价值，通过对数据的分析和汇总，能够达到预警效果，要提高利用率[2]。需加大信息化工作的建设力度，推广使用一些成熟的软硬件设施，提高服务水平及风险预警能力。最后，为了避免医保无效支出的问题进一步加重，还要增强社区在医保管理方面的服务效能，借助社区中的医疗卫生体系，为参保人提供合理的就医指导，购买对症的药品，减少不必要的检查，提高医保基金使用的合理性。为了避免各类暗箱操作，腐败等问题，可以将医疗和售药分为两条线，独立核算，保障参保者的权益。
（三）监督管理医疗行为
为保证医疗基金的支出合理，应当加强对整个医疗行为的跟踪、监督和管理，尤其是对支出较大的医疗项目，需认真分析其合理性，由专家负责对大额医疗费用的审查，及时发现过度医疗的问题，如果未通过审核则需将不合理的费用扣除。做好这项工作同样离不开网络及信息技术的帮助，借助于网络服务功能，可有效加大监管力度，实时了解参保人基金的运作情况，对不合理的支出给予提醒，预防基金诈骗，维护参保人的利益。
（四）做好宣传教育工作
保障医疗基金运行的安全，最主要的工作还是增强参保者的个人安全意识，了解潜在的风险，并能够利用合理的方法来规避风险，因此应当加大对医疗保险体制的宣传力度，通过单独沟通、大面积推广信息等方式，借助于电视、广播等渠道，全面提高参保者的医保基金安全使用意识，主动控制医疗费用支出，减少无效支出和不必要支出，合理选择卫生机构。药监部门、卫生部门等有关的医保经办机构可以联起手来开展这项工作，利用各自在工作中的便利条件扩大宣传面。积极寻求社会媒体的帮助，扩大信息的覆盖面，最终形成一个由群众、社会、媒体、各部门共同监督的体系，定能构建起一个充满清气的医疗环境，保障医保基金的安全运行[3]。
（五）建立和优化医保诚信体系
医疗工作者在医保基金风险管理中发挥最直接的作用，应面向医疗工作者建立诚信评价体系，将诚信评价的结果作为卫生机构评比、个人评比的一项重要指标。用这种方式来规范医疗服务，减少过度医疗、不合理开药等问题的发生。针对医保基金的运行，还要制定出约束性的规范。
三、结语
总之，医疗保险的参保者增多，服务范围扩大，就越标志着更多基金运行风险的出现，目前这一问题已经十分严峻，必须重视起来。维护医保基金运行的安全，防范风险，需对现行存在的问题，从多个角度出发来制定对策，从根本上改变医疗环境和风气。针对未出现的问题也要加强防范。
参考文献
[1]潘振国.基于风险管理的医疗保险基金运行控制策略[J].经济学,2021,4(2):1-2.
[2]吴雅娟.基于风险管理的医疗保险基金运行控制策略研究[J].科技风,2015(21):1.
[3]彭瑚.社会医疗保险基金风险的控制策略[J].中国乡镇企业会计,2016(8):2.
