基于DRGs的医院质量绩效评价应用探索

一、引言

规范化、精细化、科学化，是现代医院管理的新要求。如何加强医疗质量管理，有效提高医疗服务效率是摆在医院管理者面前的新命题。目前,常见的医院医疗考核体系主要偏重于工作量和工作效率方面的指标,而缺少反映医疗服务内涵质量和医疗服务业务水平方面的评价指标[1]。尤其是在比较收治患者数量和类型均不同的专业时,很难将其内涵质量和业务水平指标量化,以致真正的考核难以落到实处[2]。

（一）什么是DRGs

疾病诊断相关分组(Diagnosis Related Groups，DRGs)是指医疗服务机构将临床治疗过程相似或资源消耗相近的病例分为一组的疾病分类方法[3],依据出院患者病案首页中的主要诊断和（或）主要手术及操作，结合患者个体年龄、并发症、合并症等因素，进行分类和组合。它使得各医疗机构提供的不同强度和复杂程度的医疗服务之间的比较提供了客观依据，广泛应用于各国医保支付或医疗质量评价与管理。

（二）DRGs常用评价指标

基于DRGs评价医疗服务绩效指标，涵盖医疗服务、医疗效率和医疗安全三个维度，用以科学客观地评价医疗服务，对医疗质量控制进行有效补充，构建医院住院绩效考核体系。它的指标体系见下表1：

表1  DRGs常用评价指标

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

二、我院依托DRGs绩效评价的应用探索

笔者所在医院做为一家浙江省内地市级的三级综合性医院，院领导极具管理前瞻性及政策敏锐性，在全院推动提升病案首页质量，并引进上海申康版DRGS绩效考核系统院内版,实现对医院的精细化管理和医疗质量绩效的评价，为即将实施的医疗保险支付方式改革做铺垫。

我院的DRGS绩效考核系统，围绕医疗服务绩效的核心内容，从医院级、科室级、诊疗组级、医生级四个维度进行绩效评价工作。实施方法为医院每月将住院病案首页信息上传DRGs绩效考核系统（分组器采用上海申康版DRGs），系统自动运行，产生各科室、各诊疗组的质量绩效分析报告，围绕入组数、RW、CMI、平均住院日、均次费用、药占比、耗材费占比等一系列指标加以分析、排序并反馈，指导临床科室及诊疗组及时了解本科室本诊疗组医疗服务绩效的优点及不足，动态调整医疗行为，提高服务效率和服务质量。

同时对等级医院评审要求的20个病种的均次费用进行重点监控，可从科室下钻到诊疗组到医生，将每一个病种的每一例均费超标住院病人信息展示出来供医生分析。

（一） RW≥2住院例数

2020.1-9以来DRGs质量绩效同比明显好转，RW≥2住院例数，去年同期790例，上升到今年同期的1723例，同比上升118% （见下图1），占比由3.27%提升到8.01%，表明我院重点专科化能力越来越强。

RW>=2各月例数对比图 图1

（二） CMI指数

CMI指数同比2019年，各月均有较大幅度的提升（见下图2），CMI值由去年同期的0.7928上升到0.8867，同比上升11.84%，表明我院疾病诊治综合能力和病种难度在提升。

图2

（三） 其它指标

药占比同比下降一个百分点；平均住院日同比下降0.21天；入组数与去年同期基本持平；均次费用、耗材费占比较去年同期略有上涨，其中含有今年疫情的特殊原因，但也是医院接下来要重点监控的指标。

（四）结论

由以上可见，我院通过引入DRGs质量绩效管理方法，将DRGs指标纳入科室月度、季度质量绩效考核，促使科室及诊疗组重视缩短平均住院日，提高诊治水平，规范病案首页的填写，取得了一定的成效。

三、思考

随着医保DRGs支付改革的相继实施，一旦DRGs与支付方式挂钩，将激发医生、医院使用DRGs的积极性，无疑将大大加快其推进速度，同时促进医疗行为向科学、合理、高效能转变[4]。把医疗费用的增长控制在合理的范围内，满足需方对卫生服务的需要，减少道德风险，促使医疗保险与医疗服务健康协调地发展[5]。笔者认为做为医院应该从以下几方面着手：

（一）提高认识，加强病案管理。建立标准统一的病案编码；积极开展编码员、临床医生的培训教育；注重病案首页质量填报，规范医生病历书写；将其与绩效考核挂钩。

（二）DRGs与临床路径协同发展。DRGs能有效防止过度医疗，但同时又存在医疗不足的缺点，大力推广临床路径工作，进一步规范诊疗行为和流程，弥补DRGs不足。

（三）加大信息化支撑力度。引入DRGs质量与绩效评价系统，变事后监督为事前事中提醒，提供智能分组、智能编码、医保控费、绩效评价等信息化服务功能。

参考文献

[1]刘盈 王晶桐 赵越 ．基于 DRGs 的提高医疗服务效率和质量探索[J]．中华医院管理，2016，11(32)：823—825． 

[2]周瑞,陈仲强,金昌晓.DRGs 相关指标值在医院绩效考核分配体系中的应用[J].中国医院管理,2011,31(2):1 0-11. DOI:1 0.3 9 6 9/.j issn.1 00 1-5 3 2 9.2 0 11.0 2.004.

[3]张晶，王富珍，张沛刚.我国DRGs存在的问题及对策研究综述[J]．现代医院管理2018年8月第16卷第4期:25-28.

[4]邓小虹.  DRGs在我国的发展应用与推广[J]．中华医院管理杂志，2015，31(11)：809—812． 

[5]孙彦，邓小虹，张大发，等．医疗服务支付方式改革利益相关者分析[J]．中华医院管理杂志，2011，27(11)：813—816． 

作者简介

江英琴（1982-），女，汉族，安徽歙县，现供职绍兴文理学院附属医院，高级工程师，工程硕士，研究方向为统计信息化。