摘 要：随着我国经济水平和综合国力的不断提升，国民经济的稳步发展，国家对于人民生活的各项保障机制也在日益的完善。其目的在于实现医保管理工作的规范化和科学化，把医疗保险的管理工作纳入到医院质量和安全的管理体系当中。主要方法是通过建立相关的管理机构，完善医保管理制度和工作流程，加强医保管理工作的队伍建设。并且制定科学规范的评估标准，对医保管理工作定期开展检查，反馈和整改，从而实现医保管理工作的可持续发展。就目前的情况来看，医保管理工作的改进和完善已经取得了一定程度的收效，其主要体现在新农合病人出院人均就医费用得到了明显的控制，医保额逐年提升，与此同时，其他医保的人员数量也在逐年增加。综上所述，对于把医保管理纳入到医院质量与安全管理体系的工作是顺应当前形势，保证医院可持续发展的重要举措。
关键词：医保管理；医院质量与安全管理体系；可持续发展
伴随着我国的基本医疗保险制度实现全面的普及，医院对于医疗保险的管理工作也在逐渐的加强。目前，医保管理已经成为医院管理工作的重要组成部分。医疗保险的管理工作也直接影响到医院的发展和生存。只有采取有效的管理方法才能促进医院的管理水平和医疗质量的提高。所以，把医疗保险的管理工作纳入到医院质量与安全管理体系当中是尤为重要的工作，也是我国现代医疗卫生管理体系建设中的必经之路，更进一步的保障了我国民事政策的实践和落实。
1、将医保管理纳入医院质量与安全管理体系
1.1当前医保管理工作所面临的问题
目前，很多地区的医保付费模式都是按照出院人次进行结算，同时也有部分特殊病种和特约病种的付费。这种缴费方式的弊端在于把经济风险落在医院和医疗机构的身上，导致了医疗费用的不合理增长，通过这样的方式可以提高效率，促进医疗单位的医疗质量；对于医疗单位而言，应该怎样节约医疗资源，控制成本，提高医疗效率并且加强对于医疗质量的管理是至关重要的，如果对此忽视，就会导致不合理诊疗和超支的现象出现，从而导致医疗保险的拒付，最终导致医院的亏损。
医疗保险的政策性较强，参保人员的管理难度大，问题较多，这些现象加大了对于医保管理工作的难度。近年来，住院直接医保的病人由原来的20%增长至超过60%，除此之外，还有一份新农合及外地医保的病人，都要根据相关的医保制度进行管理，这些都面临着诊疗行为能否按照相关的政策和制度进行管理和执行的问题。目前来看，医院的医保管理工作所面临的主要问题在于：医疗行为不能按照相关的规范来执行，比如过度治疗等；参保病人使用高值耗材儿不选择医保范围内的耗材；同时还存在着冒名住院，参保人员作假等恶劣现象；医院未能按照医保政策审批特殊用药；不属医保范围内的疾病按照医保标准收取费用等，这些都增大了医保难度。
1.2加强医保管理队伍的建设
加强医疗保险管理队伍的建设是推行和落实医疗保险管理工作政策和进行医保管理质量把控的重要工作。伴随着医疗保险在我国的全面覆盖，医院的门诊和住院医保病人的比例在逐年上升，这也加大了医保管理的工作量和工作难度。在这样的形势下，加强医保管理队伍的建设是保证医保管理质量的首要任务。其具体的工作是选用素质和思想意识较高的人员来担任此项工作从人员分工上要符合当前的形势和特点。其中要包括负责对医保、新农合、离休干部患者进行核查，并且要排查患者的非医保新农合的支付范围、特殊药品和诊疗方式的审批工作、医保转诊和转院的审批工作，在此同时也要不断的学习医保和新农合的时事政策、负责医保咨询等相关工作。
1.3做好质量监督管理工作
将医保管理纳入医院质量与安全管理的体系当中，其目的也在于提高医疗保险管理的质量。所以，对于质量监督的工作也是不容忽视的一项。在对医保的管理工作中，医院要严格按照相关单位所指定的规章制度来进行管理，并且要成立专门的监督小组，以此来保证医疗保险管理工作的可持续发展，为医保管理提供稳定的发展基础，以此促使医院的管理体系改革得到更快更有效的发展。对于负责医保管理的部门，对于医保管理的工作要注重科学化和系统化。与此同时，要对质量监督管理工作进行责任制划分，对所存在的问题要进行及时的讨论，从而制定出合理有效的解决措施，从而进一步提高医保管理工作的质量。
1.4提高安全管理的质量
在对于医保管理的工作中，其安全管理也是一项重要的工作。加强医保的安全管理工作也是提高医保管理工作质量的基本保障。就目前的情况来看，建立合理的评价管理体系，严格执行定量分析及定性分析的原则，使得医保的各项制度能够得到均衡的发展和具体的实践。并且要对相关工作人员进行有效的绩效考核，根据反馈和考核的情况来进行有针对性的完善和调整，以此来提高医保管理的相关人员的思想意识，进而可以保证医保工作的有效开展和可持续发展。
2、医保管理纳入医院质量与安全管理的成效
2.1医疗费用增长得到了有效的控制
自从把对医疗保险的管理纳入到医院的质量与安全管理体系当中以来，我国各大医院开始实规范化、制度化的医保管理，逐渐取得了一些明显的成效。2010年至2012年，我国新农合出院病人的人均费用增长得到了有效的控制，从人均8517.42元增长至8878.54元，增长率为2.1%，与先前相比有了明显的降低，如下表1：（见P46页）
同时2012年我国公立的三级医院人均住院费用年增长率为3.49%，住院人均费用增长有所放缓，其主要原因在于住院时间的缩短，并且医保新农合的出院病人住院时间由12.57天缩短至11.56天，下降了4.02%。
2.2医保拒付额占总费用的比率降低
从数据来看，2010至2012年医保新农合出院病人拒付金额在逐年减少，占总费用的比率由0.17%下降至0.07%。金额从70198.06元下降至9361.13元。
表1:2010-2012年医保新农合出院病人主要医疗指标
表2:2010-2012年医保新农合出院病人金额及拒付比例
2.3医疗自费比例有所下降
这一现象也能说明我国参加医疗保险的人数也在逐年增多，表示自从将医保管理纳入到医院质量与安全管理体系当中之后的效果也在逐年提高。2013年至2015年我国各类医保出院病人的自费比例呈明显下降趋势。2013年我国职工医保、居民医保以及新农合医保自费的比率分别是17.16%、38.94%和36.78%；2014年的比率分别为16.9%、34.9%和35.74%。2015年的数据显示为16.68%、35.68%和32.61%，以此可以发现，我国近年来医疗自费的比例在逐年降低，表示我国的医保管理工作所取得的收效正在逐年提高。
结束语
根据前文对于医保管理工作所面临的问题的分析和方法的改进，以及对近年来所取得的成效展示，表明了我国对于将医保管理纳入到医院质量与安全管理体系的工作的必要性。伴随着我国医药卫生体系的改革和医疗保险的全面覆盖，加强医保管理工作也就显得尤为的重要。协调好医院与患者以及保险单位的关系，才能保证医院能够得到可持续的发展，才能立于必败之地，也能保证了广大患者能够得到合理的治疗。但是需要明确的是，对于医保工作的改革和完善需要是个十分漫长的过程，我国人口众多，国土面积广大，所以需要根据不同地域的不同特点来进行逐步地调整，需要所有的相关工作者共同的努力才能实现。
参考文献
[1]邸宁,王昌明,彭玲等.医保管理纳入医院质量与安全管理成效分析[J].现代医院管理,2014,12(3):47-49.
[2]高南南.分析医保管理纳入医院质量与安全管理成效[J].医学信息,2015,28(52):21-22.
[3]李庆莉,李焱,吕传爱等.医保管理纳入医院质量与安全管理成效探讨[J].医学信息,2015,(35):10-11.
[4]熊瑶.城市公立医院补偿机制改革的实证研究——以广东省为例[D].南方医科大学,2016.
[5]刘涛,李刚.将医保管理有效纳入医院质量与安全管理体系的方法及成效评价[J].现代养生B,2015,(12):137-137.
