摘 要 :基于JCI评审标准，探索建立医院整体质量监测指标体系及运作构架，我院采用“委员会——质量管理部——指标责任科室”三级指标管理组织框架，分工明确，权责清晰，委员会起决策作用，利用质量管理部承担质量内审与沟通协调的角色，建立多部门沟通协作机制，有效推动监测指标持续改进，提升医院整体质量管理，建设与改进医院安全文化。
关键词 : JCI评审标准；质量管理；监测指标体
JCI（Joint Commission International）是美国联合委员会用于对美国及其领土以外的医院进行评审的机构，目前已对全球64个国家超过830多家医疗机构进行了评审，我国内地，自2003年广州祈福医院成为首家通过JCI评审的私立医院，截至目前，已经陆陆续续有56家医疗机构通过了JCI的评审。JCI评审主要针对“以患者为中心”和“医疗机构管理”两个方面，注重医院整体的患者安全与质量改进，是一项艰巨的系统工程。评审标准体现出医院的整体质量，对于提高医院服务质量、增强医院综合竞争实力，强化医改目标，即医疗机构由规模、数量等外延性建设向质量、效益为特征的内涵性建设的转变，有着重要的意义。2015年4月20日至24日，经过五天的追踪检查，我院以高分顺利通过JCI医院评审标准第五版，现将质量监测指标具体做法交流如下。
一 医院质量监测指标管理体系
依据美国医疗机构评鉴联合委员会JCAHO订定定义，质量指标是指对患者医疗照护某一构面上可进行数量测量，可视为侦查、评估及改善医疗照护品质与适当性的依据。质量监测指标是衡量医院质量管理水平的“数据”标准，能够直接反映医院质量水平与管理水平。对此，JCI评审标准有专门针对质量监测指标的条文，要求医院收集质量监测指标资料，以监测各类流程的执行情况，并对指标进行分析，实施并保持能促进医院质量改进的项目。
1、质量监测指标的分析与处理方法。
我院质量管理部在进行指标管理时，制定了《质量控制项目管理制度》，以规范管理医院各科室的质量控制项目，规定各科室以“质量改善暨患者安全（QPS）监测指标PDCA改善表格”的内容形式来上报质量监测指标，并每季度向质量管理部汇报。该表格规定了质量监测指标的基本要素包含指标定义、目标值、相关实证或文献资料、抽样样本数、数据收集人、数据验证人、收集频率、监测频率、统计分析工具、分析结果、改善计划等，以确保指标按照规范格式运行。
质量监测的重点是医院流程运行或管理的薄弱环节，涉及全院各个部门。因此，医院有必要制定全院性的质量监测指标管理制度。该制度包含以下要素。
（一）确定指标的原则及理由
所选指标要符合代表性、可比性、实用性，可操作性等指标要求，以定量指标为主、定性指标为辅。质量监测指标的选定原则（1）符合法律法规、行业标准的要求。（2）与医院的宗旨和发展目标一致。（3）符合以患者为中心的原则。（4）重点监测高风险领域、服务量大、容易出问题的环节。医院的运行系统庞大而复杂，由于大部分医院的资源有限，不能针对所有项目来收集数据并监测。因此，医院只能选择对患者有较高风险、服务量大、易出问题的项目进行监测，将有限的资源用到医院质量提升中去，这类指标可以从医院不良事件上报系统中选择。
（二）指标的类型与监测构面
JCI医院评审标准第四版明确医疗机构必须根据自己的使命、患者需要和服务等，选择最重要的临床与管理基础质量、环节质量和终末质量进行监测，监测重点经常是对患者高风险、工作量大及容易出问题的那些环节。其中重点临床领域监测包括11个方面：患者评估；实验室服务；放射与诊断影像服务；外科手术；抗菌药物与其他药物的使用；用药差错与临界差错；麻醉和镇静使用；使用血液和血液制品；患者病历的可得性、内容和使用；感染预防、控制、监测和报告；临床研究。重点管理领域监测包括9个方面：采购常规必需供应品和满足患者需要的基本用药；法律法规要求的工作报告；风险管理；设施利用管理；患者及家属的期望与满意度；员工的期望与满意度；患者信息统计和临床诊断；财务管理；防范和控制危害患者、家属和员工安全事件的相关内容。指标的监测构面为：结构面、过程面、结果面、过程面和结果面。
（三）数据资料的采集
由各科室主任指定适当经验、知识和技能的专人负责，对相关数据进行收集，确定指标的分子、分母定义以及排除条件。按指标特性，确定数据收集频率，每季将整理后的数据递交到质量管理部。递交的原始数据要求完整齐全、真实，不得迟交、不递交或递交虚假原始数据，质量管理部通过医院质量与安全管理委员会每季对数据进行整合分析并反馈。
（四）数据的正确性
JCI标准着重提到当所收集的数据有效时，质量指标监测才有意义。为确保收集到真正有用的数据，医院建立适当的内部数据验证流程。数据验证在以下情况发生时，最为重要：执行新措施时（尤其是旨在帮助医院评估和改进重要临床过程或结果的临床措施）；数据将在医院的官方网站或其他渠道予以发布；现有措施变更时，如数据收集工具改变或数据提取流程或提取人员改变；现有的监测数据出现不可解释的变异；数据来源改变，如部分病历转变为电子格式，因此数据来源为电子病历和纸质病历两种并存；数据收集的对象改变时，如患者的平均年龄、并发症发生变化，新的临床实践指南被施行或新技术和新的治疗方法被推广。
JCI标准提供的数据验证流程包括如下基本要素：由另外的人员再次收集数据，且收集人员未参与前面的数据收集；确定有效的样本容量。使用有效的统计学采样方法来收集数据，当数据样本量很小时，应100%取样；初次收集的数据与再次收集的数据，它们的结果需要进行比较，计算正确率。正确率等于或大于90%，作为目标值。若两次的数据有差异，正确率小于90%时，要采取整改措施，一直达到预期的正确率。
（五）目标值或阈值的设定
数据分析的目标可以从四种方式比较：跟自己过去资料比；与同行比；与评鉴条文或相关规定比；与文献资料比（最佳临床路径或指南）。
（六）数据分析与改进计划
数据必须汇总、分析并转换成有用的信息，才能得出结论并做出决策[3]。因此数据分析人员灵活运用统计分析图表（趋势图、管制图、直方图、柏拉图、饼图等），对汇总后的数据进行统计分析，综合判断指标的运行状况，为指标后续改进计划提供依据。
1.2 质量监测指标体系运作模式
我院建立四级质量管理体系，通过医院质量与患者安全计划来实施医院质量控制活动。由于质量监测指标常涉及不同科室、体现不同的专业特点，因此，医院有必要建立一套机制，各科室各司其职，共同推进指标的改进与质量的提升。我院成立科室质量与安全管理小组，科室负责人为小组组长，负责本科室指标的整体规划工作，并定期向科室成员传达指标进展情况，对本科室指标负全责。科室质量管理小组讨论确定指标数据收集人、数据验证人，负责本科室指标的数据采集、汇总、统计、分析并提出改进措施。并每季度向质量管理部提交以上资料。质量管理部负责全院科室质量与安全管理小组的质量培训活动，承担对质量监测指标的内审工作，负责对指标进行具体监管，并定期向医院质量与安全管理委员会呈报实施进展。质量管理部质量支持人员不定期以科室为单位进行质量活动培训，而科室质量与安全管理小组负责对本科室内部员工进行质量培训活动。医院质量与安全管理委员会每年对全院重点质量监测指标进行审核与批准，委员会制度的建立，有助于各部门对质量目标达成共识、形成团队默契，从而利于医院更快达到指标监测的目标值。如指标改善过程中的某些系统性问题，通过委员会的讨论商议，确立改善方案。
2 实施成效
2014年，我院建立了JCI全院性重点监测指标52项，涵盖了6大JCI国际患者安全目标、5项JCI指标库指标，5项临床指南指标、5项临床路径指标、12项管理指标，建立了科室层级监测指标73项。所有指标均开展了PDCA改善活动，指标达标率100%，尤其是对医院重点环节、关键流程的质量改善起到了巨大的推动作用，在JCI评审期间取得了评审委员的一致认可与高度好评。如药学部承担的监测指标“降低门诊患者取药等候时间”，将门诊患者的侯药时间从2014年7月的45min，降低到目前的21min。为改善该指标，医院优化了门诊诊疗流程，对门诊患者就诊实施分时段预约诊疗、规范诊疗；门诊大楼增加自助机，方便患者就医、缴费；合理分布导诊人员及患者取药相关流程标志等，节省了患者侯药时间，同时提高了门诊患者满意度。
3 体会与思考
如何对一家医院的整体质量进行量化评价，一直是现代医院管理难题之一，JCI标准可以借鉴一二。JCI评审标准第四版针对医院质量监测指标的设立有严格的规定，要求医院在11个临床领域和9个管理领域设立监测指标。医院需要在这些领域根据指标选定原则设立至少一项具体的监测指标，并据此进行改进，但第五版已经去掉了这一要求，这一严格要求不失为指标选择提供参考。为了让监测指标能真正衡量和评价到医院质量水平与服务水平，建立和运行质量监测指标组织架构非常重要。在这种架构中，各部门权责清晰，分工到位，建构起质量监测的多部门沟通协助工作模式，能够有效地促进医院的质量管理与质量提升。我院质量与安全管理委员会统领医疗、护理、院感、设施、药事等各相关委员会，能最大限度地研究医院的质量问题，协力推动各方面的持续质量改进。质量指标的持续监测，往往与质量改进相结合，在质量改进的过程中，经常会遇到跨部门改进措施的落实问题，利用相关委员会制度与职责，能有效协调和落实这些跨部门且难以执行的改进措施，在我院这种指标管理架构中，可以有效地利用委员会的资源，集思广益，使监测指标能够在最短的时间内取得最好的成效，达到提升医院质量的目的。
科室质量与安全管理小组作为科室质量工作的具体实施小组，需要掌握必备的质量工具方法以及与质量管理部的良好沟通。创建科室质量与安全管理群，是一种方便科室质量人员与质量管理部人员交流沟通的平台，对科室质量监测指标的具体实施起到促进作用。
我院的目标：准备将患者入院后接受的连续性医疗照护、院方可提供的医疗照护服务等整套流程量化并与绩效挂钩，真正实现医院整体质量评价的标准化、规范化、专业化。
参考文献
[1]戴晓娜，王建安，赵小英. 医院质量与安全管理组织体系的模式与构建[J]. 中国医院， 2012， 16（4）： 50-52.
[2]樊震林，涂平安，杨晶，等. 创新医疗安全监管模式的探讨[J]. 中国医院管理，2012，32（11）：28-29.
[3]雷震，黄美良，黄峰，等. 医疗质量考评体系改革的探索和策略[J]. 中国医院管理，2012，32（11）：26-27.
[4]黄晓花，戴晓娜，吕娜. JCI评审下的医院质量监控指标体系构建及运作[J]. 中国医院管理，2014，34（2）：43-44
[5]崔颖，张进生，冯江. 以内部审核促进医院质量管理持续改进[J]. 中国医院管理，2011，32（1）：30-33
第一作者张青简介：出生日期1985.09，硕士研究生，主要从事医院品质管理、医院药学服务等工作。
